"大肝癌射频消融病例引发的思考"一文在"中国医师论坛报"2008年5月22日B3版刊出后，许多医界同行和患者来信和来电，或是学术讨论，或是病例咨询，其活跃程度足以表明，在大肝癌的综合治疗中，如何规范地应用射频消融，不仅是一个令广大医师和患者倍感棘手的临床问题，也是一个当前备受关注的学术问题。本文结合近年来有关大肝癌和射频消融治疗的研究进展，对上述问题简述如下。

一、曾经，治疗大肝癌尝试应用射频消融是无奈之举

　　最大径为5～10厘米的大肝癌，癌灶较大，病理范围较广，又常伴有肝硬化背景，治疗上常令医师无奈。行肝切除时，切少了，因癌组织残留，术后短时间内易复发；切多了，因正常肝组织失去过多，术后易发生肝功能不全等严重并发症。加之患者经济情况、意愿等因素的限制，适合手术切除治疗的大肝癌不足五分之一。大多数大肝癌也不是肝移植的最佳适应证。介入栓塞治疗对于大肝癌，虽有很宽泛的用武之地，但其应用和反复应用的次数受肝脏储备功能的制约，其疗效也取决于肿瘤动脉血供的丰富程度，以及癌细胞对缺氧和化疗药物的敏感性，即使反复应用，也难以完全清除大肝癌。单纯应用化学药物，对于大肝癌，难获满意疗效。

　　面对上述无奈，不少学者怀着执着的信念、期盼的心情，小心翼翼地尝试着把射频消融等局部治疗方式应用于大肝癌的综合治疗。毕竟，为患者做一些事情，比什么也不做要好得多。

　　射频消融治疗肝癌的原理是用热能毁损癌组织，该技术疗效确定，操作简单，创伤很小，对肝功能要求低，费用较低，患者容易接受。由于射频消融治疗的方式是"一口一口地吃"，不像肝移植"一窝端"那么彻底，也不像肝切除"一切了之"那么干脆，对于较大的癌灶，特别是经验不足时，不容易清除干净。癌灶越小，越容易获得完全消融。因此，虽不把大肝癌作为射频消融等局部治疗的首选适应证，但对于范围局限的大肝癌，尝试性地应用射频消融等局部治疗，实为无奈之举。

二、如今，治疗大肝癌联合应用射频消融是有的放矢

　　作为肝癌生物学特性的核心，侵袭转移能力无疑是决定肝癌远期疗效的分子生物学基础，是影响射频消融疗效的最重要因素。以前，把癌灶大小作为决定是否应用射频消融治疗的尺度，是基于对肝癌发生发展过程中生物学特点（即恶性程度）改变的传统认识。传统理论认为,肝癌在发生和发展的过程中,侵袭性强、转移潜能高的细胞由少变多，肿瘤越大，恶性程度越高，浸润转移能力越强。加之当时也存在着装置简单、经验有限等原因，认为射频消融不宜作为治疗大肝癌的主要手段。

　　近年来的研究发现，肝癌的生物学特点在原发瘤阶段即已定型，在发展的过程中，并不发生明显的改变。这一认识上的飞跃，奠定了部分大肝癌可应用射频消融的理论基础。

1.对于病灶局限的大肝癌，射频消融可以"唱主角"

　　越来越多的临床病例资料表明，恶性程度高、侵袭转移能力强的肝癌，早期发生浸润转移的可能性大，虽然主要癌灶不大，但转移灶的范围可能较广，射频消融治疗易发生残留，疗效差；而恶性程度低、侵袭转移能力弱的肝癌，在生长过程中，不易发生微静脉浸润转移，癌灶虽大，但范围较局限，也适合射频消融等局部治疗。

　　对于分化程度好、侵袭转移能力弱、病灶范围局限的大肝癌，如果因技术、患者经济条件或意愿等原因不适合行手术治疗时，如方法得当，以射频消融作为主要手段的综合治疗（如联合应用射频消融和介入栓塞）可以获得满意的疗效。

2.对于病灶较为散在的大肝癌，射频消融可以"唱配角"

　　对于病灶较为散在的大肝癌，大多数已失去了手术切除的机会。对于这类病灶，介入栓塞治疗可以获得较满意的近期控制性效果。在此基础上，对于主要病叠加射频消融，可提高对病灶的完全清除率，减少介入栓塞治疗的次数，提高远期疗效。

3.对于可切除的大肝癌，射频消融可以当"奇兵"

　　传统方法切肝癌，要多切些正常肝组织才安全，以保证尽可能地完全去除癌灶。如果把手术切除和射频消融联合应用，就可以不切除那么多正常肝组织了。方法是先沿着癌灶的边缘切除，再在不放心的地方辅以射频消融，就能起到与大范围切除相同的效果。好像是无辜的正常肝组织被射频消融这一"奇兵"挽救了回来。

三、将来，治疗大肝癌规范应用射频消融是发展趋势

　　上述理论认识上的突破和临床实践的支持，质疑了应用瘤体大小规范射频消融治疗适应证的传统观点，奠定了将射频消融应用于某些大肝癌的理论基础，唤起了人们探索和实践的勇气。

　　为了进一步提高射频消融治疗大肝癌的疗效，医师和工程师们从各自的角度，进行了积极有效的探索，许多工作已取得了突破性进展。主要包括以下几个方面：①以肝癌的生物学特性为视角，以病理特点为依据，对适合射频消融治疗唱主角的大肝癌进行了较好的界定，适应证的选择更加科学和准确；②联合应用射频消融和介入栓塞治疗，明显地提升了完全清除病灶的能力，取得了相得益彰的效果；③成功研制出一次射频消融灶达7厘米的射频电极，并应用于临床，提高了消融大肝癌的效率；④经验积累、技术创新、团队建设等临床进展大大提高了射频消融的准确性、完全性，降低了并发症发生率。

　　理论上的突破、思想上的解放、经验上的成熟、设备上的升级，无一不昭示着射频消融治疗在大肝癌的综合治疗中将有着越来越广阔的应用空间。

注：本文于2008年7月28日在《健康报》上刊登，文题略有改动。