右肝原发性肝癌伴门静脉癌栓

局部治疗显神威恢复正常工作
 

 

 【病例摘要】
　　男，46岁，汉族，辽宁籍。
　　2009年4月底单位体检，发现甲胎蛋白升高，约为1400ng/ml。患者无明显不适，进一步CT检查，发现右肝癌，于外院5月份行基因治疗，效果欠佳，6月份行介入治疗（图1），7月初复查AFP为723ng/ml。患者拟于外院行肝移植手术，在等待肝源过程中，来我院就诊。2009年7月22日住院治疗。

既往：乙肝病史20年，2008年1月行腹腔镜胆囊切除术。

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图1　介入治疗：肝右叶肿瘤血管及肿瘤染色，碘油沉积良好。

 

　　2009年7月23日，AFP 为857.2ng/ml。给予保肝、增强免疫力等治疗。28日，AFP为 898.35ng/ml。上腹CT平扫（图2），肝叶比例失调，肝左叶增大；肝右叶后段可见混杂密度影，其内有大量密度增高的碘油沉积。

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图2　CT：肝右叶后段可见混杂密度影，其内有大量密度增高的碘油沉积。

 

　　2009年7月30日，全麻下行CT引导经皮肝癌射频消融术（图3）。

 

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图3　射频消融：5cm直径射频针穿刺，取多点进行射频消融。温度设定105℃。

 

　　2009年8月5日，AFP 为332.09ng/ml。超声：肝右叶被膜下可见大小约7.7cm×6.9cm不均质回声区，边界不清，内回声不均，可见范围约4.1cm×2.7cm低回声区，门静脉主干呈向肝血流，右支内未见血流信号。考虑射频区域有液化，继续抗炎、保肝、对症治疗。

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图4　右侧少量胸腔积液；肝右叶见大片低密度灶，其内见高密度碘油沉积影。

 

　　2009年8月6日，上腹CT平扫（图4），右侧少量胸腔积液，右肺下叶不全性肺不张。肝癌射频消融术后改变，肝右叶见大片低密度灶，其内见高密度碘油沉积影。肝尾叶增大。

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图5　肝右叶大片低密度灶，其内见高密度碘油沉积影。增强扫描肝内未见异常强化灶。

 

　　2009年8月11日，AFP为 170.8ng/ml。上腹CT平扫+增强（图5）呈肝癌射频消融术后改变。

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图6　CT引导经皮肝癌射频消融术。

图7　CT引导下留置门静脉置管。

 

　　2009年8月14日，行CT引导经皮肝癌射频消融术（图6）。随后在CT定位下，经皮经肝门静脉穿刺置管（图7）。

　　2009年8月17日，开始自门静脉滴注化疗药。5Fu750mg加入500ml生理盐水，1小时滴入门静脉。疗程10天。8月18日，AFP为136.53ng/ml。8月25日，AFP为74.56ng/ml。9月1日，AFP为45.59ng/ml。病情稳定，出院。

 

　　2009年9月14日AFP为32.8ng/ml。上腹CT平扫+增强（图8）：肝脏呈射频消融术后改变，肝右叶病灶内可见斑片状混杂密度影，其间可见高密度碘油沉积。增强后未见明显异常强化灶。脾脏增大。门静脉未见明显增宽，未见充盈缺损改变。

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图8　CT：肝脏呈射频消融术后改变。

图9　CT引导下肝癌射频消融术。

 

　　2009年9月22日行CT引导经皮肝癌射频消融术（图9）。25日AFP 为49.8ng/ml，出院。

 

　　2009年10月15日AFP为47.9ng/ml。上腹MRI平扫+增强（图10）：肝右叶后段呈射频消融术后改变，肿块信号不均，内可见条片状坏死液化区，大小约8cm×7.1cm×13.7cm，边界较清楚，动态增强后，病灶上端前缘略有强化，余未见强化。肝右叶后段部分肝组织灌注减低，局部门静脉分支较纤细、迂曲。

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图10　MRI：病灶上端前缘略有强化

图11经肝动脉介入栓塞+脾动脉栓塞术

 

　　2009年10月16日，经肝动脉介入+脾动脉栓塞术（图11）。肝动脉造影，未见肿瘤血管及染色，注入7ml碘化油，未见明显聚集。弹簧圈栓塞脾下极血管，造影显示栓塞面积约20%。

 

　　2009年10月26日，AFP为53.9ng/ml。上腹CT平扫（图12）：肝右叶后段巨块型肝癌射频治疗后，病灶内可见片状高密度碘油聚积；边界较清楚。

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图12  CT：病灶内见片状高密度碘油聚积。

图13   CT引导经皮肝癌射频消融术。

 

　　2009年10月28日行CT引导肝癌射频消融术（图13）。11月3日，AFP为32.27ng/ml，出院。

 

　　2009年11月24日，AFP为27.55ng/ml。27日，上腹CT平扫+增强（图14）：肝右叶见大片低密度灶，其内见小片状高密度影；增强扫描病灶周围可见斑片状不均匀强化区，未见明显结节样强化灶。

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图14  CT：病灶周围斑片状不均匀强化区。

图15   CT引导经皮肝癌射频消融术。

 

　　2009年12月2日，行CT定位肝癌射频消融术（图15）。12月5日出院。

 

　　2009年12月21日AFP为11.43ng/ml。22日予免疫治疗。28日，AFP为10.53ng/ml，出院。

 

　　2010年3月31日，AFP为14.23ng/ml。上腹CT平扫+增强（图16）：肝右叶见大片低密度灶，其内见小片状高密度影；增强扫描未见异常强化。

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图16  CT：增强扫描未见异常强化。

图17   CT引导经皮肝癌射频消融术。

 

　　2010年4月1日，行CT定位肝癌射频消融术（图17）。6日，AFP为11.83ng/ml。8日出院。

 

　　2010年8月24日，AFP为17.13ng/ml，CEA为8.014ng/ml。上腹CT平扫+增强（图18）：肝右叶见大片低密度灶，其内见高密度碘油沉积影；增强扫描未见异常强化。

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图18  CT：增强扫描未见异常强化。

图19   CT引导经皮肝癌射频消融术。

 

　　2010年8月27日，行CT定位肝癌射频消融术（图19）。9月4日胃肠镜检查，未见占位病变。9月5日，AFP为19.69ng/ml，CEA4.594ng/ml。9月6日出院。

 

　　2010年9月24日，AFP为27.7ng/ml，CEA为6.66ng/ml。上腹MRI平扫+增强（图20）：肝右叶后上段、后下段见一类圆形混杂信号灶，最大径线约8.0cm×6.1cm×10.4cm，增强扫描未见异常强化。

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图20  MRI：未见肿瘤复发及新发征象。

图21   CT引导经皮肝癌射频消融术。

 

　　2010年9月29日行CT定位肝癌射频消融术（图21）。10月2日AFP为33.09ng/ml，出院。

 

【医师点评】
　　直径大于10厘米的肿瘤，单行射频消融治疗，实难获满意疗效。

本例患者右肝12 cm巨大肝癌合并门静脉右支癌栓。我们从患者的实际情况出发，制定了经肝动脉化疗栓塞、射频消融治疗和门静脉化疗等相结合的综合治疗方案。不但完全消融了巨大的肝癌病灶，而且治愈了门静脉癌栓。彰显了肝癌局部治疗的优势。

 
 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
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